特定人員名冊調查表
一、為及早覺察疑似藥物濫用高風險學生，請導師每學期開學日起三週內依特定人員
類別提報特定人員名冊，將符合者資料填寫於空格後，擲回軍訓室承辦人彙整後召開特定人員審查會，
並請導師出席與會，審查名冊陳報核示後進行尿液快篩。
二、勿僅以單一風險指標(行為樣態或事項)做為提列特定人員之考量依據。
三、若班上無符合人員請於空格處填「無」。
四、特定人員名冊調查表下載 ↩ ↩
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國立高雄餐旅大學特定人員名冊調查表 製表日期： 年 月 日 |
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特定人員類別 |
一、曾有違反毒品危害防制條例行為之各級學校學生（含自動請求治療者）。 二、各級學校之未成年學生，於申請復學時，認為有必要實施尿液採驗者。 三、有事實足認為有施用毒品嫌疑之各級學校學生。 四、前三款以外之未成年學生，各級學校認為有必要實施尿液檢驗，並取得其父母或監護人同意者。 五、各級學校編制內校車駕駛人員。 |
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班級: |
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學 號 |
姓 名 |
性別 |
身分證字號 |
特定人員類別 |
備考 |
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導師簽名： |
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